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L'informatique face à l'évaluation des pratiques professionnelles |
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En 2003, quelques dizaines de médecins volontaires ont fait, dans quatre régions pilotes, une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) qui s’étend en 2004 dans treize régions. L’outil informatique facilite à l’évidence cette procédure quand les dossiers sont bien structurés.
Vous cherchez en vain, dans le décret du 28 décembre 1999 relatif à
l’EPP, le mot informatique. Après tout, comme le rappelle le président
de la Conférence des présidents des unions régionales de médecins
libéraux, le Dr Pierre Monod, l’informatique n’est qu’un outil et «
l’évaluation est un regard porté par un tiers de confiance sur la
pratique, peu importe qu’il y ait ou non un support informatique ».
En revanche, sur le terrain, l’outil joue visiblement un rôle essentiel.
« En pratique, je me demande bien comment on peut faire une évaluation
sans informatique, se demande à titre personnel le Dr Renault, médecin
habilité en Lorraine, qui a fait l’évaluation d’un groupe de pairs de
huit médecins, tous informatisés, qui avaient une maîtrise parfaite de
l’outil, faisaient des recherchent multicritères et m’ont beaucoup
appris. »
Le Dr Pocachard, ORL dans le Nord, elle-même informatisée, a réalisé
l’évaluation de deux médecins informatisés : « Cela ne pouvait qu’aider
pour retrouver les dossiers. Sortir cinquante patients avec une
pathologie donnée est quasi immédiat. » Inutile d’ajouter que le
travail du médecin habilité se trouve facilité lorsqu’il demande au
médecin de vérifier si toutes les données demandées sont bien présentes
dans les dossiers. De plus, la confidentialité est mieux préservée,
puisque le médecin évalué ne montre pas l’écran à son confrère.
Le Dr Marty, médecin habilité en Lorraine (quatre confrères évalués en
2003), constate, lui aussi, qu’il est impossible de faire des
recherches multicritères sur le dossier papier et, « quand on se pose
une question particulière, mettant en jeu, par exemple, une pratique
exceptionnelle, bien malin sera celui qui la dénichera dans ses
dossiers papier ».
« Comment faire un cycle d’évaluation sans informatique, puisque la
méthode est rétrospective », s’interroge le Dr Le Maître, dermatologue,
responsable de l’EPP à l’Urml Basse-Normandie, pour qui les
recommandations de l’Anaes sur le dossier patient sont difficiles à
respecter sans informatique. Lui-même détient treize ans de fiches
patients en bristol et treize ans de fiches informatiques. « Je vois la
différence, qui est flagrante, dès que je ressors une fiche bristol. »
Le Dr André Chassort, en charge du dossier nouvelles technologies quand
il était secrétaire général adjoint de l’Ordre des médecins, va plus
loin : « Grâce à l’informatique, il est possible d’aller faire de
l’évaluation au cœur du dossier médical. »
Moyennant quoi, l’échantillon des premiers médecins évalués,
pratiquement tous informatisés, est forcément « biaisé », puisque ne
sont volontaires que « ceux qui se sentent bien dans leurs chaussettes
», selon les termes du Dr Renault.
Pour M. Françoise, ingénieur qualité à l’Urml Lorraine, ce sont aussi
»les plus rigoureux ». D’ailleurs, l’informatique n’aide le médecin que
« s’il a bien intégré son progiciel et s’en sert correctement par
rapport à ses besoins ». Les antécédents patients ou les alertes
constituent autant de stimuli, « mais la moitié ne sait pas faire de
paramétrage sur son logiciel ».Heureusement, on peut tout aussi bien
repérer dans les dossiers papier si les critères objectivables sont
présents et si le recueil de données est rigoureux. C’est bien l’avis
du Dr Planque, neurologue, médecin habilité, qui constate que, même
avec un ordinateur au cabinet, c’est souvent la secrétaire qui tient
des dossiers purement administratifs et qu »il n’est pas toujours
facile de trouver un logiciel bien adapté à sa spécialité.
Et il doit être bien adapté si l’on veut bénéficier du deuxième atout
de l’informatique, la possibilité de corriger facilement les défauts
révélés par l’évaluation. Le Dr Joël Blondiaux, généraliste à
Walincourt-Selvigny, enseignant de médecine générale, a ainsi, après
son évaluation, fait « coller » les alertes aux référentiels. Ce qui
lui permet, par exemple, de prescrire pour l’HTA de façon moins
empirique en fonction des facteurs de risque. « Le référentiel de l’EPP
est plus facile à mettre en pratique quand on est informatisé »,
souligne le Dr Jean-François Thébault, cardiologue chargé de l’EPP des
spécialistes à l’Urml Ile-de-France. A condition, toutefois, de pouvoir
structurer le dossier dans ce sens. C’est ce qui a été fait avec
Cardiolite, le logiciel recommandé par le syndicat des cardiologues. Le
logiciel a été modifié pour coller aux référentiels.
Automatiser l’autoévaluation
A raison de 1 200 euros par évaluation individuelle, les unions se
demandent évidemment comment industrialiser le processus. Les moyens
financiers et humains sont insuffisants pour répondre à la demande : 12
médecins évalués en Basse-Normandie sur les 200 qui en avaient fait la
demande. Une des solutions est de développer les évaluations
collectives. Une autre, d’avoir recours à l’informatique.
« Il faut concevoir, dit le Dr Chassort, des systèmes d’alerte qui
conduisent le médecin à une autoévaluation permanente, ce qui permettra
d’éliminer le facteur humain, de limiter le budget et d’en faire
bénéficier le médecin isolé ; c’est l’avenir de l’informatique. »
Certaines unions y travaillent déjà. Dans les pays de la Loire,
explique le Dr Lequeux, généraliste et correspondant régional de
l’Anaes, un groupe de médecins est en train de tester Medcure, un outil
de recueil de données que l’on ajoute à son dossier patient pour
disposer, en parallèle, d’un référentiel de pratiques et d’un résumé
des recommandations. Ce qui permet de vérifier si les critères
identifiés sont validés et de faire sa propre autoévaluation. L’union
Poitou-Charentes a mis en place un portail pour l’autoévaluation.
Un outil collectif d’opposabilité
Enfin, les unions auront besoin de systèmes informatiques pour
recueillir les données, transmises par les médecins. Le décret sur «
les modalités de transmission des informations que les médecins
conventionnés exerçant à titre libéral sont tenus, conformément à la
loi du 4 janvier 1993, de communiquer à leur union régionale de
rattachement » est enfin prêt. Un cahier des charges fixera les
spécifications techniques des équipements propres à assurer l’anonymat
des données relatives aux patients, ainsi que l’anonymat du médecin
émetteur. Celui-ci ne sera levé qu’avec l’accord express du médecin qui
aura demandé à bénéficier d’une évaluation individuelle de ses
pratiques ou à participer à une évaluation collective.
L’Union d’Ile-de-France organise à ce sujet au prochain Medec une
séance sur « les outils informatiques de l’évaluation ». Comme cette
union a mis en place un concentrateur de FSE (OCT) très peu utilisé
jusqu’ici, elle dispose déjà d’un serveur de recueil des données. Reste
à construire les interfaces, à définir les outils de recueil, les
moyens statistiques, etc.
Pour le Dr Monod, il faut faire de « l’évaluation un outil de qualité
et non de contrôle ». A partir de ces données, le médecin recevra des
tableaux de bord personnalisés et disposera d’un outil collectif
d’opposabilité.
L’expérience de 2003 montre que l’évaluation est appréciée des médecins
: « Pour une fois qu’on peut faire quelque chose par nous-mêmes. » Une
chance à saisir pour les médecins comme pour ceux qui croient à
l’informatique médicale. Comme le souligne le Dr Le Maître, « c’est
parce que le processus est volontaire et non sanctionnant que cela peut
marcher et développer l’usage de l’informatique, contrairement à
Sésam-Vitale qui a poussé l’équipement, mais freiné son utilisation ».
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